DZCR-2016-0110001

德人社〔2016〕48号

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德州市财政局

关于印发《德州市基本医疗保险异地医疗管理暂行办法》的通知

各县市区人社局（组织人事部）、财政局，各定点医疗机构：

为进一步规范基本医疗保险异地医疗管理,减少办理环节，简化相关手续，为参保人员提供优质高效的服务,我们研究制定了《德州市基本医疗保险异地医疗管理暂行办法》，现印发给你们,请认真贯彻执行。

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德州市财政局

2016年9月6日

德州市基本医疗保险异地医疗管理暂行办法

第一章　总　则

第一条　为进一步规范基本医疗保险异地医疗管理,更好地便民利民,根据市政府《关于印发〈德州市城镇医疗保险市级统筹实施办法〉的通知》（德政办发〔2010〕38号）、《关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知》（德政发〔2014〕13号）有关精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条　本市基本医疗保险参保人员的异地医疗管理、经办和服务,适用本办法。

第三条　异地医疗是指参保人员在本市行政区域外发生的医疗行为,不含在境外和港澳台地区的医疗行为。

第四条　异地医疗情形:

（一）异地转诊：因本市医疗条件所限不能诊治或疾病诊疗需要,转往山东省异地联网结算医疗机构或其他德州市外三级医疗保险定点医疗机构住院治疗的；

（二）异地安置（工作）：长期在异地居住或因需要长期驻外地工作的参保人员（以下称异地人员），在居住地或工作地医疗保险定点医疗机构住院治疗和特殊疾病门诊治疗的；

（三）大中专生异地医疗：参加居民基本医疗保险的大中专学生,因病在家庭居住地医疗保险定点医疗机构住院治疗,以及因病休学期间的特殊疾病门诊治疗；

（四）异地急诊：参保人员因故在参保地以外发生急诊住院治疗的。

第二章　异地转诊医疗

第五条　参保人办理异地转诊应同时具备以下条件:

（一）本市限于技术和设备条件等客观因素不能诊治的危重疑难病症；

（二）经本市定点医疗机构诊断确需转外就医的急危重疑难病症；

（三）转往异地就诊的医院,应为山东省异地联网结算医疗机构或转诊地区基本医疗保险三级定点医疗机构；

（四）一次转诊只能选择一所医疗机构。

第六条　参保人员确需转外地医疗机构住院治疗的，应首先由本市二级（含）以上定点医疗机构填写《德州市基本医疗保险转院（诊）备案表》（见附件1。以下称《转院（诊）备案表》），报参保人员所在地医疗保险经办机构备案，由医疗保险经办机构出具《转外就医介绍信》或《山东省异地就医登记表》。

第七条　《转院（诊）备案表》自开具之日起有效期为12个月,核准病种在同一所医院多次治疗,并在有效期内结束治疗的,不需再次办理转诊手续，只需凭原《转院（诊）备案表》复印件到医保经办机构办理《转外就医介绍信》或《山东省异地就医登记表》。超过12个月继续治疗的,需重新办理转诊手续。

第三章　异地安置（工作）人员医疗

第八条　异地安置（工作）人员界定：

（一）异地安置人员是指参加职工基本医疗保险的退休（职）人员和参加居民基本医疗保险的参保居民在异地长期居住的；

（二）异地工作人员是指参加职工基本医疗保险的在职职工，因工作需要被单位长期派驻异地工作，或参加居民基本医疗保险的参保居民长期在异地工作的。

第九条　异地安置（工作）人员(以下称异地人员)由其所在单位或本人,按照以下程序办理异地医疗登记手续：

（一）申办人填写《德州市基本医疗保险异地医疗登记表》(见附件2),选择当地三所基本医疗保险定点医疗机构作为本人的异地医疗定点医疗机构。

（二）异地安置人员需提供异地居住户籍证明或居住证等相关材料;异地工作人员需提供用工合同及复印件、单位派出文件、外设机构执照复印件等驻外工作的证明材料，其中参保居民需出具村（社区）委会对其外地工作的证明材料。

（三）基本医疗保险经办机构对申报材料进行审核,符合条件的,予以登记。

第十条　已登记的异地人员患有特殊疾病门诊规定病种的,可向参保地基本医疗保险经办机构申办门诊特病,并选择一所个人已登记的异地定点医疗机构作为门诊特病定点医疗机构，特殊疾病门诊病种及支付限额分别执行我市城镇职工和城乡居民特病病种及限额标准，超出规定部分不予支付。

第十一条　异地人员办理异地安置（工作）手续后，原则上满一年方可办理取消登记或变更异地定点医疗机构。办理取消或变更手续时应填写《德州市基本医疗保险取消（变更）异地医疗申请表》（见附件3）,并到基本医疗保险经办机构办理相关手续。

第十二条　异地人员因病情需要转往备案定点医疗机构以外治疗的,应由本人备案的二级（含）以上异地定点医疗机构出具转诊证明，报参保地医疗保险经办机构备案,按异地转诊程序及待遇进行报销。

第十三条　待遇标准：

（一）已登记异地安置（工作）人员发生的医疗费用,按照德州市基本医疗保险待遇相关标准支付。

（二）未按规定办理异地安置（工作）人员医疗登记或登记前所发生的异地住院医疗费,应根据有无办理异地转诊手续按照本办法相关规定执行。

第四章　大中专学生异地医疗

第十四条　在我市参保缴费的大中专学生（含技校）因患病需回家庭居住地医保定点医疗机构治疗，未办理转诊手续的，由参保地经办机构开具介绍信和未转诊审批表，经审核情况属实、资料齐全的，按正常转诊比例报销。因病休学期间可以选择家庭居住地的一所医保定点医疗机构作为门诊特病定点医疗机构，门诊病种支付限额执行特病病种限额标准，超出限额部分不予支付。

第十五条　大中专学生因病回家庭居住地治疗发生的费用，到参保地医保经办机构报销时，须提供学生学籍、原籍及因病休学情况等有效证明。

第十六条　大中专学生（含技校）因病情需要，转往参保地和家庭居住地以外定点医疗机构治疗的，需由参保地或家庭居住地二级（含）以上定点医疗机构填写《转院（诊）备案表》后，按本办法相关规定办理转诊手续。

第五章　异地急诊

第十七条　异地急诊是指参保人离开本市期间,因突发急症或意外伤害在异地医疗机构急诊留观转住院或住院治疗（在办理报销手续时，须提供加盖急诊医疗机构公章的急诊抢救记录或急诊入院病历复印件）。

第十八条　发生异地急诊的参保人员入院后，应由委托人于入院7个工作日内（须在出院前）按规定在参保地医疗保险经办机构办理备案手续，填写《德州市基本医疗保险异地急诊备案表》（见附件4）。

第十九条　异地急诊人员按规定办理备案手续的，享受异地转诊人员报销待遇；未按规定办理备案手续的，视作未办理转诊手续的异地医疗。

第二十条　参保人在异地发生意外伤害的，还需填写《德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表》（见附件5），由经办机构核实后，符合规定的，按程序办理报销手续。

第二十一条　异地急诊人员经急诊抢救后转住院治疗的，急诊抢救费用和住院费用一并进行报销；经急诊抢救无效死亡的，回参保地办理报销手续时需提供抢救病历、死亡诊断书等证明材料，经医保经办机构审核后，按规定进行报销。

第六章　医疗费用报销

第二十二条　参保人在异地发生的医疗费用由本人先行垫付, 之后所在单位或本人(或委托人) 按以下程序办理报销:

（一）持门急诊病历、住院病历 (包括出入院记录、医嘱单、相关检查检验报告单、手术和麻醉记录、放疗记录单等)复印件、有效票据、费用明细清单等材料,到基本医疗保险经办机构报销。

（二）基本医疗保险经办机构工作人员对递交的报销材料进行审核。材料齐全、符合异地医疗报销规定的,办理报销手续;材料不齐全的,应一次性告知所需材料和有关事项。不符合受理条件的,应告知不予受理的依据和理由。

第二十三条　报销比例及项目目录：

（一）参保人员转往山东省内异地联网结算定点医疗机构住院治疗的,药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准目录以及报销比例执行山东省联网结算统一规定。

（二）参保人员转往山东省内异地联网结算定点医疗机构以外定点医疗机构就医发生的异地医疗费用，按德州市基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施及报销比例等相关规定报销。

第二十四条　已办理特病门诊的患者，在异地转诊医院进行门诊放、化疗的,按照特病门诊的有关规定纳入报销范围。门诊特病医疗费用原则上每季度报销一次。

第二十五条　一次异地转诊只报销在一所医疗机构发生的医疗费用。因病情需要在两所以上医院发生的医疗费用,应及时由初诊医院医生开具建议转院的证明并加盖医保科公章后，回参保地医疗保险经办机构办理转诊备案手续，未在规定时间内办理转诊手续的，视为未办理转诊手续的异地医疗。

第二十六条　报销费用中含出院带药费用的，只报销口服药物费用，处方用量应遵守《处方管理办法》相关规定。原则上急性病带药不超过3天量，慢性病不超过7天量，特殊疾病可延长至一个月，由主治医师在医嘱及出院小结中注明理由。超量带药或医嘱、出院小结无记载的不予报销。

第二十七条　未按规定办理异地转诊、异地居住（工作）、异地急诊等相关手续的参保人员在异地发生的医疗费用，参保职工报销比例较办理正常转诊手续的降低5个百分点；参保居民政策范围内医疗费用起付线以上部分报销20%。

第七章　附　则

第二十八条　本办法出台前相关规定与本办法不一致的，按本办法执行。

第二十九条　本办法自2016年10月6日起施行，有效期至2018年10月5日。


　　附件1：德州市基本医疗保险转院（诊）备案表
　　附件2：德州市基本医疗保险异地医疗登记表
　　附件3：德州市基本医疗保险取消（变更）异地医疗申请表
　　附件4：德州市基本医疗保险异地急诊备案表
　　附件5：德州市基本医疗保险非自然疾病住院审核表